大家還記得學生時代我們被告知不能將ACEI和ARB一起使用嗎？主要是2013年發表NEJM VA NEPHRON-D研究結果也支持了這一點，認為聯合使用這兩種藥物會增加AKI和高鉀血症的風險。然而，最近的研究卻給了我們新的啟示，也許聯合用藥並不一定會造成不良結果。這不禁讓我們對這個話題有了新的思考，未來的研究可能會顛覆我們的認知哦！一起來了解更多吧！
這裡介紹一下二種藥物機轉跟雙重阻斷的原理：
ACE抑制劑：
這些藥物能阻止血管緊張素I轉化為血管緊張素II（一種強效的血管收縮劑），從而降低血壓並減少心臟的負擔。
ARBs：
這些藥物通過阻斷血管緊張素II受體來防止其發揮作用，這同樣能夠導致血管擴張和血壓降低。
雙重阻斷的原理：
結合使用ACE抑制劑與ARBs旨在提供更全面的腎素-血管緊張素系統抑制，這可能會帶來更好的血壓控制和腎臟保護效果，特別是在患有糖尿病腎病的患者中 。
即使在學理上很有道理，我們從學生時代就被告知不能將ACEI和ARB一起使用。主要是因為，VA NEPHRON-D研究中發現聯合使用這兩種藥物相比單一藥物，AKI（急性腎損傷）和高鉀血症的發生率更高，試驗因此被提前終止。沒想到在2024年，這個話題又重新引起關注，就像現在的SGLT2抑制劑和KERENDIA（finerenone）一樣，初期腎功能的下降被視為一種有益的校正指標。學者們回過頭來檢視這些數據，發現合併使用引起的腎功能下降，以前被認為是AKI，現在對照SGLT2的結果後，再想一想，好像又不一定是這樣的情況，未來的新研究可能會挑戰不能併用的結論。
SPRINT試驗中，嚴格控制血壓導致eGFR（估算腎小球過濾率）最大幅度下降，這到底是單純的血行動力學效應呢？還是血壓下降後腎臟壓力減小導致的？還是腎臟本身受到損傷？後來的研究發現腎損傷的指標並沒有增加，甚至有部分腎損傷指標減少。
回顧NEJM VA NEPHRON-D研究中的事後分析，雖然聯合使用ACEI和ARB的AKI發生率高於單藥治療組，但在尿液生物標誌物中並未顯示與腎損傷相關的趨勢，反而隨機分組一年後，YKL-40水準較低，暗示可能的益處。這個結果表明，VA NEPHRON-D試驗中所觀察到的AKI事件可能是腎小球血流動力學變化所引起的，而非實質性腎損傷。
事實上，發生AKI的治療組患者比未發生AKI的患者更可能達到研究的主要終點，包括CKD進展、腎衰竭或死亡（HR，1.78；95% CI，1.34-2.26；P < 0.001）。然而，單藥治療的AKI患者比接受聯合治療的AKI患者更不容易恢復腎功能，且在30天內死亡的可能性更高。數據顯示，AKI事件後，聯合治療組達到研究主要終點的風險並未顯著增加（風險比，1.05；95% CI，0.83-1.32；P = 0.70）。
另外在2022年發表的統合分析本研究納入了8篇RCT文章，總計1,893例糖尿病腎病變患者。系統綜述與分析結果顯示，對於糖尿病腎病變患者，ACEI與ARB的聯合使用相比單一使用，顯著降低24小時蛋白尿、收縮壓及舒張壓。在安全性方面，除了血清鉀（平均差異 = 0.1）顯示出顯著差異外，血清肌酸酐、肌酸酐清除率及不良反應發生率並未顯示顯著差異。此統合分析中納入的8篇研究表明，對於糖尿病腎病變患者，ACEI與ARB聯合治療比單一治療更為有效，且具有更高的安全性。
總的來看，這些數據引發了疑問：聯合使用ACEI和ARB是否真的導致更高的不良腎臟結果？
VA NEPHRON-D研究可能反映了腎病學中的一個反覆出現的問題，那就是不完善的生物標誌物限制了對新療法的評估。在缺乏可靠損傷標誌物的情況下，我們面臨著放棄潛在治療進展的風險，尤其是當治療具有降低GFR的急性生理效應但長期可能導致腎保護的情況下。不幸的是，這種情況在腎病學中非常常見，有時在CKD治療初期GFR的急性下降可能反而是一種有利的反應信號。
Reference:
- Srivastava et al. Editorial Volume 83, ISSUE 2, P130-132, February 2024
- Kiernan et al. Am J Kidney Dis.83(2):151-161.
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- Dual blockade of the renin-angiotensin system with angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors and angiotensin receptor blockers (ARBs). Br J Clin Pharmacol / 71:3 / 313–315
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