台灣醫師雖然習慣於閱讀美國糖尿病學會治療指引， 但是台灣人的飲食習慣跟種族差異，跟日本比較相近，所以日本糖尿病學會指引，有時候也蠻值得一看，這裡也整理分享給大家。日本糖尿病學會基於日本和西方人士之間的第二型糖尿病病理機轉有所差異，因此日本制定了不同於西方國家的糖尿病治療策略，具體整理如下：
圖一上半部(黃色區塊)：
- 糖尿病的病理特徵（Diabetes pathology）：
- 日本人糖尿病患者以胰島素分泌不足（Insulin insufficiency）為主要特徵，甚至在體重正常或偏輕的情況下仍可能缺乏胰島素分泌能力，這裡跟台灣人的特徵也很像。與此特徵相反，西方人則以胰島素抗性（Insulin resistance）及肥胖為主要病理基礎。
- 日本處方用藥模式（Prescribing patterns in Japan）：
- 共病症用藥額外效益的證據（Evidence of additional medication benefits for comorbidities）：
- GLP-1受體促效劑及SGLT2抑制劑在心血管疾病、心衰竭及慢性腎病（CKD）患者具有額外益處，並建議納入藥物選擇時的重要考量。
這三點形成一個循環（circular relationship），表示治療藥物的選擇必須兼顧以上三大要素，缺一不可，互相影響。
圖一下半部（藍色區塊）：
強調此演算法是一個共識聲明（Consensus Statement），由日本糖尿病學會提出：
- 日本糖尿病學會基於臨床證據的強度、藥物特性及日本臨床處方習慣，對各種抗糖尿病藥物進行了排序，提出了治療的優先順序。
- 隨著糖尿病藥物治療經驗和臨床研究證據的逐步增加，該演算法未來將持續調整並逐漸完善，以更好地管理第二型糖尿病患者。
治療指引流程圖
流程圖的起始部分是評估是否需要胰島素治療並確定 HbA1c 控制目標。
首先，需要評估患者是否存在絕對或相對的胰島素治療適應症。
絕對適應症包括：需要依賴胰島素的狀態、高血糖昏迷（糖尿病酮酸血症、高滲透壓高血糖狀態）、併發嚴重肝臟或腎臟疾病、嚴重感染或受傷、中度至重度手術（如全身麻醉下）、妊娠期糖尿病婦女即使透過飲食治療仍無法良好控制血糖，以及腸道外營養期間的血糖控制。這些情況多數需要住院治療，建議轉診給糖尿病專科醫師。
相對適應症包括：非胰島素依賴型患者出現顯著高血糖（例如空腹血糖 ≥250 mg/dL、隨機血糖 ≥350 mg/dL）、單獨使用口服藥物治療無法達到良好的血糖控制、瘦弱患者的營養狀況受損、皮質類固醇治療期間出現嚴重高血糖，以及積極消除血糖毒性。
評估糖化血色素HbA1c 控制目標
根據 Kumamoto 宣言 2013 和 JDS 提出的「高齡糖尿病患者血糖目標 (HbA1c 值)」 。
Kumamoto 宣言 2013 建議以 HbA1c <7% 作為預防併發症的目標。對於可能達到更嚴格目標的患者，可設定 <6%。對於難以嚴格控制（高低血糖風險）的患者，可設定較寬鬆的目標 <8%。
針對高齡患者 (≥65 歲)，HbA1c 目標應根據個體的生活活動能力、認知功能、是否存在合併症以及是否使用與嚴重低血糖高風險相關的藥物（胰島素、磺醯脲類 [SUs] 和非磺醯尿素類[glinides])來個別化設定糖化血色素目標。
🔷 Step 1：依據糖尿病病理機轉選擇用藥
📌 非肥胖患者（可能以胰島素不足為主）
- 推薦藥物：DPP-4 抑制劑、雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、促胰島素分泌劑（glinides, SU）、SGLT2 抑制劑、GLP-1受體促效劑、imeglimin(台灣沒有)。
- 注意事項：DPP-4 抑制劑特別適合亞洲人、老年患者使用安全；GLP-1 及 SGLT2 抑制劑具有減重效果，對瘦弱老年人需小心使用。
📌 肥胖患者（可能以胰島素阻抗為主）
- 推薦藥物：雙胍類、SGLT2 抑制劑、GLP-1 受體促效劑、DPP-4 抑制劑、TZD、α-葡萄糖苷酶抑制劑、imeglimin(台灣沒有)、Tirzepatide。
- 日本肥胖定義：BMI ≥ 25 kg/m²；腰圍：男性≥85cm，女性≥90cm。(沒有寫相反，男性更嚴格 )
- 台灣肥胖定義：BMI≥27 kg/m²；腰圍：男性≥90CM，女性≥80cm。
註解：
雖然胰島素分泌能力和胰島素阻抗可以通過胰島素生成指數(IGI=insulinogenic index)或 C 肽指數、Homeostatic Model Assessment-Insulin Resistance (HOMA-IR) 等指標評估。但在臨床實務中，考慮到患者數量眾多，不易對所有患者進行這些評估。
因此，流程圖採用是否存在肥胖作為一個方便且有效的指標，來反映糖尿病的核心病理機轉。
肥胖程度 (BMI) 與胰島素阻抗呈正相關。因此，高度肥胖的患者被認為胰島素阻抗對糖尿病的貢獻更大。需要注意的是，日本和亞洲人即使 BMI 低於西方肥胖者，也常觀察到內臟脂肪堆積。內臟脂肪堆積可能與胰島素阻抗相關，即使他們根據 BMI 被歸類為非肥胖。同時評估 BMI 和腰圍可以更準確地評估過多的內臟脂肪堆積 。
Tirzepatide 在日本患者中顯示出顯著減重效果，但由於在 BMI <23 kg/m² 或高齡患者中的數據不足，因此在非肥胖患者中沒有被列為候選藥物。
🟨 Step 2：確保用藥安全性
此步驟強調「避免紅色警示用藥」(詳見表格1 )，具體安全建議包括：
- 老年患者避免 SU 與 glinides（有較高的低血糖風險）。
- 腎功能不佳者避免使用 SUs、雙胍類(metformin)、TZD、glinides。嚴重腎功能不全禁止使用 SUs、雙胍類(metformin)、TZD。
- 心衰竭患者避免 TZD 和雙胍類(metformin)（已證實風險增加）
補充表格table 1中有提到的風險，簡單整理如下：
典型副作用： DPP-4 抑制劑可能引起類天疱瘡。雙胍類可能引起乳酸性酸中毒。TZD類可能降低骨密度（尤其高齡女性）並增加骨折風險，長期使用可能增加膀胱癌風險(發生率極低)。GLP-1 受體促效劑可能引起消化道症狀、急性胰腺炎、膽結石、膽囊炎/膽管炎。SGLT2 抑制劑可能引起泌尿道和生殖器感染，以及正常血糖的糖尿病酮酸中毒症。Tirzepatide 可能與 GLP-1 受體促效劑相似，有膽結石、急性膽道感染和急性胰腺炎風險。
🟦 Step 3：權衡用藥對共病症的額外益處
根據大型臨床試驗結果，特別推薦下列藥物：
- CKD（慢性腎臟病）：SGLT2 抑制劑、GLP-1受體促效劑（特別是 overt nephropathy，包含巨量白蛋白尿）
- 心衰竭（HF）：SGLT2 抑制劑
- 心血管疾病（CVD）：SGLT2 抑制劑、GLP-1受體促效劑
📌 註解：儘管圖 2 的流程圖中未提及，但非酒精性脂肪肝病 (NAFLD) 在本次修訂中作為需要注意的合併症被涵蓋。TZD、SGLT2 抑制劑和 GLP-1 受體促效劑被認為可能對改善非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)有效。具有顯著減重效果的 GLP-1 受體促效劑（如 semaglutide和 tirzepatide )被認為可能對 NAFLD 有益
🟥 Step 4：依據病人特性選擇用藥
應考量以下因素：
- 病人用藥順從性（如是否可接受注射、頻率）
- 藥品費用
- 其他共病、生活習慣、體重管理需求
📝 每三個月重新評估一次治療效果與調整策略。
補充：研究顯示不同藥物的順從性不同，例如 DPP-4 抑制劑的順從性高於TZD或 SUs，而 SUs 和TZD高於二甲雙胍(metformin) 。非磺醯尿素類(glinides)和 a-葡萄糖苷酶抑制劑可能順從性較低。在高齡化社會中，減少給藥頻率和採取措施（如提供單一包裝或複方藥）以提高順從性很重要
雖然在圖 2 中未提及，但藥物效果的持久性 (durability) 在這次修訂中被添加到表格（表 1）中作為一個考慮因素。TZD、SGLT2 抑制劑和 GLP-1 受體促效劑被認為具有高持久性，而 SUs 和 a-葡萄糖苷酶抑制劑具有低持久性。
🔚 圖表底部總結建議：
強調：
- 醫療營養治療（MNT）
- 運動治療與生活型態調整
- 每位患者都應根據其HbA1c達標狀況進行個別化動態調整
若血糖控制不佳，需考慮：
- 增加劑量
- 更換/新增藥物
- 回到Step 1重新評估是否需胰島素治療
資料來源：
A consensus statement from the Japan Diabetes Society: A proposed algorithm for
pharmacotherapy in people with type 2 diabetes – 2nd edition (English version)。
J Diabetes Investig 2024; 15: 1326–1342. doi: 10.1111/jdi.14202