📌SGLT2i 臨床使用實務建議
👉 根據 KDIGO 指引，下列病人族群應接受 SGLT2i 治療：
- Adults with T2D and CKD with an eGFR of ≥20 mL/min/1.73 m²
👉 合併第二型糖尿病與 CKD，且 eGFR ≥20 mL/min/1.73 m² 的成年人 - Adults with CKD and heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF)
👉 合併 CKD 與射出分率下降型心衰竭（HFrEF）之成年人 - Adults with an eGFR ≥20 mL/min/1.73 m² and an ACR ≥200 mg/g
👉 eGFR ≥20 且 ACR ≥200 mg/g 的 CKD 成人（不論是否有糖尿病）
👉 值得注意的是，對於「無糖尿病、eGFR 為 20–44、ACR <200」的病人，目前僅有中等等級的證據支持使用 SGLT2i。
👉 使用 SGLT2i 初期預期會有 eGFR 輕微下降，但若病患可耐受，建議持續治療至開始透析或接受腎臟移植。
👉 若有脫水或電解質異常疑慮，應定期監測 eGFR 與電解質。
👉 並未觀察到低血糖或泌尿道感染風險增加，但有輕度生殖道黴菌感染的機會，可使用局部抗黴菌藥物處理。
📌Finerenone – 非類固醇 MRA 的新選擇
👉 三項研究證實(FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD、FIDELITY)：finerenone（nsMRA）可改善合併 T2D 與 CKD 患者的心血管與腎臟結局。
👉 Finerenone 具有抑制醛固酮作用，因為醛固酮會在心臟與腎臟造成發炎、纖維化與鈉滯留。
👉 相較於傳統類固醇型 MRA（如 spironolactone），finerenone 選擇性更高，較不易引起男性女乳症與嚴重高血鉀。
👉 FIDELITY 分析統合兩項試驗資料指出，finerenone 可使腎病風險下降 23%、心血管事件下降 14%，但高血鉀發生率高於安慰劑（14.0% vs 6.9%）。
👉 建議治療期間密切監控血鉀與 eGFR，並根據臨床狀況進行劑量調整。
📌 GLP-1RA – 腎臟與心血管雙重效益
👉 GLP-1 受體促效劑目前主要適應症為糖尿病與體重控制。
👉 KDIGO 建議對合併糖尿病、CKD 與白蛋白尿的患者使用 GLP-1RA，因其具良好心腎保護效益。
👉 FLOW 試驗證實：每週注射 semaglutide 1 mg 可顯著降低糖尿病合併 CKD 患者的重大腎病風險，且與是否同時使用 SGLT2i 無關。
👉 因此，semaglutide 已被列為糖尿病 + CKD + 白蛋白尿患者的重要治療選項之一。
📌 Medication management: Stepwise vs Pillar Approach
（藥物治療策略：階梯式 vs 支柱式）
階梯式策略(Stepwise)：逐一加入藥物，視療效調整劑量，若出現副作用則減量或停藥。
支柱式（pillar）策略：則是同時啟用所有具有實證支持的核心藥物。
慢性病（如糖尿病）的藥物管理傳統上採階梯式策略(Stepwise)。
👉 對於第二型糖尿病合併 CKD 的患者，未來治療可能採同時啟用 RAASi、SGLT2i、GLP-1RA 與 finerenone 的支柱式策略。
👉 不過，至今尚無針對 CKD 支柱式策略進行驗證的臨床試驗。